【文件下载】山东省2022年普通高校招生艺术类专业统一考试考生健康管理信息采集表

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山东省2022年普通高校招生艺术类专业统一考试

考生健康管理信息采集表

考生姓名   考生号
联系方式   身份证号
情形 健康排查(流行病学史筛查)
初检前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史 初检前28天内是否有境外旅居史 居住社区21天内是否发生疫情 属于下面哪种情形 是否解除医学隔离观察 是否核酸检测为阳性
□是

□否

□是

□否

□是

□否

□确诊病例

□无症状感染者

□密切接触者

□以上都不是

□是

□否

□不属于

□是

□否

健康检测(自初检前14天起)
天数 监测日期 健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温 晚体温 是否有以下症状

①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状,是否排除疑似传染病

①是

②否

1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13
14
考试当天
考生承诺 本人参加山东省2022年普通高校招生艺术类专业统一考试,现郑重承诺:

本人如实逐项填报健康申明,如因隐瞒或虚假填报引起不良后果,本人愿承担相应的法律责任。

考生签名:

日    期:   年  月   日

疫情防控以山东省最新要求为准。考生首场考试进入考点入场检查时均须上交本表。音乐类统考笔试和现场录制分别上交。

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