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山东省2022年普通高校招生艺术类专业统一考试
考生健康管理信息采集表
| 考生姓名 | 考生号 | ||||||||||||
| 联系方式 | 身份证号 | ||||||||||||
| 情形 | 健康排查（流行病学史筛查） | ||||||||||||
| 初检前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史 | 初检前28天内是否有境外旅居史 | 居住社区21天内是否发生疫情 | 属于下面哪种情形 | 是否解除医学隔离观察 | 是否核酸检测为阳性 | ||||||||
| □是
□否 |
□是
□否 |
□是
□否 |
□确诊病例
□无症状感染者 □密切接触者 □以上都不是 |
□是
□否 □不属于 |
□是
□否 |
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| 健康检测（自初检前14天起） | |||||||||||||
| 天数 | 监测日期 | 健康码
①红码 ②黄码 ③绿码 |
早体温 | 晚体温 | 是否有以下症状
①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有 |
如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
①是 ②否 |
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| 1 | |||||||||||||
| 2 | |||||||||||||
| 3 | |||||||||||||
| 4 | |||||||||||||
| 5 | |||||||||||||
| 6 | |||||||||||||
| 7 | |||||||||||||
| 8 | |||||||||||||
| 9 | |||||||||||||
| 10 | |||||||||||||
| 11 | |||||||||||||
| 12 | |||||||||||||
| 13 | |||||||||||||
| 14 | |||||||||||||
| 考试当天 | |||||||||||||
| 考生承诺 | 本人参加山东省2022年普通高校招生艺术类专业统一考试，现郑重承诺：
本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。 考生签名： 日 期： 年 月 日 |
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疫情防控以山东省最新要求为准。考生首场考试进入考点入场检查时均须上交本表。音乐类统考笔试和现场录制分别上交。
